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新聞資訊
中國伴年齡相關性調節不足屈光不正患者激光角膜屈光手術專家共識（2021年）
摘要
伴年齡相關性調節不足的屈光不正人群，在接受激光角膜屈光手術后摘掉矯正屈光不正眼鏡的同時，需要避免因出現老視癥狀而過早配戴“老花鏡”。因此，該人群在激光角膜屈光手術圍手術期需要進行更為嚴格的術前篩查，采用更為合理的個性化手術方案和術后護理模式，方能獲得滿意的手術療效。為此，中國醫師協會眼科醫師分會屈光手術學組聯合中華醫學會眼科學分會相關專家，在總結臨床經驗的基礎上，參考國內外相關研究結果，經過認真討論和反復修改，形成本共識意見，旨在為臨床規范開展激光角膜屈光手術矯正伴年齡相關性調節不足人群的屈光不正提供指導和參考。
介紹
老視前期：35~45歲；老視早期：45~52歲；老視晚期：>52歲。
目前全球有近四分之一人口受老視的影響。到2030年，因人口老齡化，全球將約有21億老視人群；若包括年齡相關性調節不足者，則罹患老視的人口比例將會更高。
臨床對于年齡相關性調節不足及老視的矯正，分為非手術和手術兩類方法。
非手術方法：配戴框架眼鏡和角膜接觸鏡；
手術方法，按照手術部位，分為角膜、晶狀體及鞏膜3種手術，現階段較成熟的手術方法是前2種。
- 晶狀體手術：多用于55歲以上的老齡群體或晶狀體密度增高、混濁影響視力者；
- 角膜手術：適用于40歲左右老視前期至52歲處在老視早期的群體，晶狀體依然較透明且存在部分調節功能，更適合角膜手術。
目前對于伴年齡相關性調節不足屈光不正患者，激光角膜屈光手術根據術后狀態有3種設計方案：
- 雙眼近視方案：術后雙眼輕度近視狀態；
- 單眼視方案：術后單眼視狀態，即主視眼為正視狀態、非主視眼為輕度近視狀態；
- 優化單眼視方案：術后優化單眼視狀態，即主視眼正視狀態，非主視眼為輕度近視狀態，并引入一定程度的負球差。
一、 適應證、禁忌證及術前談話要點
遵循激光角膜屈光手術的總體原則。不同設計方案的手術適應證、禁忌證有所不同，術前談話也應具有不同的側重點。
（一）適應癥
1. 年齡約40歲、伴年齡相關性調節不足的屈光不正（近視、遠視及散光）。
2. 建議矯正屈光不正度數
（1）雙眼近視及單眼視方案：近視度數≤8.00 D，散光度數≤3.00 D，遠視度數≤3.00 D。
（2）優化單眼視方案：近視度數≤6.00 D，散光度數≤3.00 D，遠視度數≤3.00 D。
3. 心智健康，對所選擇的手術設計方案有正確的認知，對手術療效有合理的期望。
（二）禁忌癥
- 絕對禁忌證
（1）非年齡相關性調節不足者。
（2）其余同激光角膜屈光手術絕對禁忌證。
- 相對禁忌證
（1）年齡超過60歲或已出現年齡相關性白內障，但尚未明顯影響視力。
（2）除年齡相關性調節不足外，存在調節參數紊亂、集合不足等雙眼視功能明顯異常。
（3）存在明顯不規則角膜散光。
（4）其余同激光角膜屈光手術相對禁忌證。
（三）不同手術設計方案應該注意的問題
1. 雙眼近視方案：適用于日常工作和生活，以視近需求為主，并能接受視遠時戴鏡；或術前長期保持雙眼近視欠矯狀態，以及不接受單眼視方案或不適應單眼視者。
2. 單眼視及優化單眼視方案：適用于希望通過手術達到大部分時間全程摘鏡的目的，并可耐受一定程度單眼視者。弱視、斜視以及既往接受過斜視手術為相對禁忌證。優化單眼視方案的相對禁忌證還包括瞳孔過大、過小以及不規則或無張力瞳孔。
（四）術前談話要點
- 詳細了解患者的工作和生活習慣。
- 明確手術目的，建立合理的手術預期。
- 手術的局限性，如術后早期遠視力下降、遠期效果波動以及隨年齡增長和老視度數增加仍需配戴“老花鏡”等。
- 強調術后同時使用雙眼時，不必頻繁比較雙眼視力，以盡快適應單眼視。
- 強調術后仍可能需要戴鏡，尤其開車時可能需要配戴矯正近視的眼鏡。
- 強調無法適應單眼視狀態的處理方法，可能需要二次手術治療。
- 說明對日后行白內障摘除術、人工晶狀體置換術可能的影響及處理方法。
- 手術可能出現的并發癥及處理方法，包括增效手術。
- 術后注意事項。
- 簽署手術知情同意書。
二、術前檢查要點
（一）重點檢查項目
1. 視力及驗光檢查
2. 主視眼測定
3. 雙眼視功能檢查
4. 干眼檢查
5. 眼前節裂隙燈顯微鏡檢查
6. 玻璃體和眼底檢查
7. 角膜地形圖和角膜斷層掃描圖檢查
8. 瞳孔檢查
（二）個性化檢查項目
1. 雙眼近視方案：該方案的術前檢查重點是雙眼試戴眼鏡模擬評估。
2. 單眼視及優化單眼視方案：
1) 完成顯然驗光后，可參考圖1在綜合驗光儀上行單眼視耐受性檢查（雙眼屈光參差耐受性檢查度數約為+1.50 D）。
2) 根據單眼視耐受性檢查結果行雙眼試戴眼鏡模擬評估，推薦使用角膜接觸鏡。
3) 擬采用優化單眼視方案時，在完成上述單眼視耐受性檢查和雙眼試戴眼鏡模擬評估的基礎上，還須了解角膜前表面波陣面像差情況，尤其球差。
單眼視耐受性檢查流程
（三）禁忌癥條件允許時建議檢查以下項目
1. 全眼的主觀和客觀視覺質量檢查；
2. 檢查和繪制離焦曲線；
3. 角膜生物力學檢查；
4. 眼前節及后節相干光層析成像術檢查；
5. 角膜內皮顯微鏡檢查；
- 超聲生物顯微鏡檢查。
三、手術設計原則與方法
（一）雙眼近視方案
雙眼均保留一定的近視屈光度數，以補償調節力不足。
（二）單眼視方案
? 可采用的激光角膜屈光手術術式包括角膜板層手術，如FS-LASIK，SMILE?；
? 角膜表層手術，如PRK, Trans-PRK, LASEK等；
? 主視眼看遠，目標屈光度數設計為平光；非主視眼看近，目標屈光度數設計為約-1.50 D。
（三）優化單眼視方案
1. Q值調整模式
? 主視眼看遠，目標屈光度數設計為平光，目標Q 值與術前一致；
? 非主視眼看近，目標屈光度數可根據患者的需求及耐受度設計為約-1.50 D，目標Q值較術前改變-0.60，最高負值為-1.00。
2. 激光融合視模式
? 主視眼看遠，目標屈光度數設計為平光；
? 非主視眼看近，目標屈光度數通常設計為約-1.50 D；
? 若在術前雙眼試戴眼鏡模擬評估中，患者對該屈光參差度數難以耐受，則須進行適當調整；
? 按照實際測量的調節幅度并參照功能年齡設定球面像差值。
3. 混合雙球面微單眼視模式
? 激光消融角膜成多焦點狀態，即中央區設計為看近，周邊區設計為看遠；? 主視眼目標屈光度數為平光；
? 非主視眼為100%多焦點設計，目標屈光度數為-0.90 D；
? 多焦點所引入的球差數據源自與激光設備匹配的眼前節分析系統，自動生成補償值。
（四）術前雙眼遠視狀態
視力模糊最常見的原因是角膜弧度和眼軸長度不匹配。在激光近視手術中，通過使用低溫激光精準切除一定數量的組織，使角膜弧度與眼睛其余部分的形狀吻合，從而產生清晰的視覺。
四、 術后處理與療效評估
（一）術后常規處理原則
1. 共性處理原則：同常規激光角膜屈光手術后處理原則。
2. 個性處理原則
1) 干眼；
2) 角膜上皮功能障礙。
（二）手術療效評估及其處理
1.療效評估項目
1) 視力；
2) 屈光度數；
3) 雙眼視功能。
2. 療效評估及處理方法
1) 雙眼近視方案
? 最主要的問題是遠視力不滿意，結合術前談話所告知內容，進一步解釋遠視力和近視力的取舍，配戴合適的遠用框架眼鏡；
? 若上述處理無法解決遠視力不滿意問題或不能接受者，可酌情行補矯手術。
2) 單眼視及優化單眼視方案
? 常規單眼視方案手術后最易出現的問題是雙眼融合困難，其發生頻度和程度隨雙眼屈光參差程度的增大而增加。優化單眼視方案可降低雙眼融合困難的程度和發生頻度，但由于引入了球差，部分患者可能抱怨術后視覺質量有一定程度下降。
? 處理方法：多數患者可逐漸適應并耐受，部分患者需要進行雙眼平衡及腦知覺訓練。明顯不能耐受單眼視或因視覺質量明顯下降而不能耐受者，可酌情再次行個性化手術進行矯正。
3) 隨時間近視力下降隨著年齡增長、調節力進一步下降，可出現術后近視力逐年下降的現象。當影響生活和工作時，經與患者充分溝通，可給予進一步處理，但應遵循以下原則：
i. 配戴合適的老視矯正眼鏡；
ii. 再次給予加強角膜屈光手術，增強調節補償療效，患者篩選原則同本手術；
iii. 對于老齡或晶狀體混濁者，可考慮行晶狀體摘除聯合人工晶狀體植入手術。
隨著我國激光角膜屈光手術整體質量水平不斷提升，對于伴年齡相關性調節力下降的屈光不正人群可根據其需求，經過嚴格篩選和評估，合理選擇不同的設計方案進行規范化激光角膜屈光手術，以期有效提高該人群的術后視覺質量和滿意度。
